Subject: Template
From: "David Sergeenko" <[email-masked]>
To: Sopo Belkania
Date: Thu, 17 May 2018 17:26:06 +0400

Brief Medical
Report

(Request for
Second Opinion Consultation)

Name-

Age-

Gender-

Current Complaints - მაგ.
წონის კლება, არითმია, ან- “არ აქვს ჩივილები, მაგრამ გეგმიური სკრინინგის დროს აღმოჩენილია
საყურადღებო მონაცემები” (ექოსკოპიაზე, ანალიზებში);

Past Medical History- გადატანილი
და/ან მიმდინარე დაავადებები, ჩატარებული (თუ ასეთი იყო) ქირურგიული ოპერაციები;

Allergy- თუ აქვს ალერგია
საკვებზე, მედიკამენტზე ან რაიმე სხვაზე;

Current Prescription- თუ
ღებულობს რაიმე მედიკამენტებს გეგმიურად (მაგ. თიროქსინი რამე სხვა);

Diagnostic Findings – ჩატარებული კვლევების დასკვნების და ანალიზების პასუხების ასლები (ინგლისურად).

Reason For Second Opinion Consultation- მაგ.
შეფასდეს და დაისახოს ამ მდგომარეობის (ჩივილები ან “საყურადღებო მონაცემები”) შემდგომი
მართვის გეგმა- (მაგ. დამატებითი კვლევები (ბიოფსია), ოპერაციული მკურნალობა ან დაკვირვება
დინამიკაში).