საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და 
სოციალური დაცვის მინისტრის
ბრძანება №01-41/ნ
2011 წლის 15 აგვისტო ქ. თბილისი

ამბულატორიული სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოების წესის დამტკიცების შესახებ 

„ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ” საქართველოს კანონის 43-ე მუხლის მე-2 პუნქტის და საქართველოს ზოგადი ადმინისტრაციული კოდექსის 61-ე მუხლის შესაბამისად, ვბრძანებ:
1. დამტკიცდეს „ამბულატორიული სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოების წესი“.
2. ძალადაკარგულად გამოცხადდეს „პირველადი ჯანმრთელობის დაცვის დაწესებულებებში პირველადი სამედიცინო დოკუმენტაციის ფორმების, მათი წარმოებისა და შევსების წესის დამტკიცების შესახებ” საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2006 წლის 22 აგვისტოს №224/ნ ბრძანება. 
3. ბრძანება ამოქმედდეს 2012 წლის 1 იანვრიდან.

მინისტრის მოვალეობის
შემსრულებელი                                                                                  ი. გიორგობიანი

ამბულატორიული სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოების წესი

მუხლი 1. ზოგადი დებულებები
 1. ამბულატორიული სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოების წესი საერთოა ყველა ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელი პირისათვის (გარდა სტომატოლოგიური, სასწრაფო სამედიცინო დახმარებისა და გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების (emergency) -ს სერვისების მიმწოდებლებისა).
 2. ამბულატორიული სამედიცინო დოკუმენტაცია იწარმოება ყველა ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელი პირის მიერ უნიფიცირებულად, ამ ბრძანების შესაბამისად.
 3. დოკუმენტაციაში ჩანაწერები სრულდება სახელმწიფო ენაზე, მკაფიოდ და გასაგებად.
 4. ამბულატორიული სამედიცინო დოკუმენტაცია არ არის მკაცრი აღრიცხვის დოკუმენტი.
 5. მომსახურების მიმწოდებელი უფლებამოსილია, განმარტოს დადგენილი ფორმების ცალკეული პუნქტი, შემოიღოს დამატებები სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოების დამტკიცებული წესის შეუცვლელად; ამასთანავე, დაწესებულების პროფილისა და სამედიცინო მომსახურების მოცულობის გათვალისწინებით, მოახდინოს ამ ბრძანებაში არსებული, მათთვის საჭირო ფორმების გამოყენება, აგრეთვე მოდიფიცირება, მათში არსებული ძირითადი ინფორმაციის აუცილებელი წესით შენარჩუნებითა და გათვალისწინებით.
 6. მომსახურების მიმწოდებელი უფლებამოსილია, საჭიროებიდან გამომდინარე, ამ ბრძანების ძალაში შესვლისას მოქმედი პირველადი სამედიცინო დოკუმენტაციის ფორმები დაურთოს ახალ „ამბულატორიულ სამედიცინო დოკუმენტაციას“.
 7. პაციენტს, ხოლო მისი თანხმობის ან ქმედუუნარობის შემთხვევაში, ნათესავს ან კანონიერ წარმომადგენელს უფლება აქვს მოითხოვოს ამბულატორიული სამედიცინო დოკუმენტაციის (ცალკეული ფორმის) ასლი.
 8. ამბულატორიული სამედიცინო დოკუმენტაცის წარმოება შესაძლებელია განხორციელდეს ელექტრონული ფორმით.
 9. ამბულატორიული პაციენტის სამედიცინო დოკუმენტაციია ინახება კანონმდებლობით დადგენილი წესით. 

 მუხლი 2. „ამბულატორიული პაციენტის სამედიცინო ბარათი“ – ფორმა IV-№200/ა (დანართი №1)
 1. ამბულატორიული პაციენტის სამედიცინო ბარათს აწარმოებს ყველა ის ფიზიკური და იურიდიული პირი/დაწესებულება (მომსახურების მიმწოდებელი), რომელიც სამედიცინო საქმიანობას ეწევა ამბულატორიულად (მათ შორის დღის სტაციონარის პირობებში). პაციენტის დაყოვნება სამედიცინო დაწესებულებაში არ უნდა აღემატებოდეს 24 საათს.
 2. ამბულატორიული პაციენტის სამედიცინო ბარათი ივსება ყველა პაციენტისათვის ინდივიდუალურად. სამედიცინო ბარათს რიგითი ნომერი ენიჭება მოქალაქის/პაციენტის პირადი ნომრის მიხედვით (პირადი ნომრის არქონის შემთხვევაში რეგისტრაციის ჟურნალში დაფიქსირებული რიგითი ნომრის მიხედვით). 
 3. ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელი პირი ან რეგისტრატურის თანამშრომელი, პაციენტის შემოსვლისთანავე ბარათის სატიტულო გვერდზე ავსებს „საპასპორტო მონაცემებს“. ივსება ყველა ის გრაფა, რომელზეც არსებობს ინფორმაცია. 
 4. მონაცემებს სისხლის ჯგუფის, რეზუს-ფაქტორისა და მედიკამენტებზე ალერგიული რეაქციების შესახებ ავსებს ექიმი, ასეთი ინფორმაციის არსებობისას. 
	]
მუხლი 3. „იმუნიზაციის ცხრილი“ – ფორმა № IV-200–1/ა (დანართი №2)
 იმუნიზაციის ცხრილში, გარდა აცრების კალენდრით განსაზღვრულისა, შესაძლებელია თავისუფალ გრაფებში დაფიქსირდეს ინფორმაცია სხვა განხორციელებული ვაქცინაციის შესახებ. 

მუხლი 4. „ზოგადი მონაცემების ცხრილი“ – ფორმა № IV-200–2/ა (დანართი №3)
 ზოგადი მონაცემების ცხრილი შეიძლება შეივსოს როგორც პაციენტის პროფილაქტიკური/გეგმიური გასინჯვებისას, ისე მკურნალობის მიზნით ექიმთან ვიზიტისას. აღნიშნულ ცხრილში ასევე შესაძლებელია სერვისის მიმწოდებელმა დაამატოს სხვა მისთვის საჭირო ობიექტური მონაცემი. 

 მუხლი 5. „დასკვნითი დიაგნოზების ცხრილი“ – ფორმა № IV-200–3/ა (დანართი №4)
 დასკვნითი დიაგნოზების ცხრილში ასახული ყველა დიაგნოზი უნდა შეესაბამებოდეს ავადმყოფობათა და ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული პრობლემების საერთაშორისო სტატისტიკური კლასიფიკაციის ICD-10 (შემდგომში – ICD-10) ნორმების კლინიკურ ვარიანტს.

 მუხლი 6. „პირველადი ჯანმრთელობის დაცვის სერვისის მიმწოდებელთათვის“ – ფორმა № IV-200–4/ა (დანართი№5)
 პირველადი ჯანმრთელობის დაცვის სერვისის მიმწოდებლების ფორმა ივსება ICPC-2-R კოდების მითითებით, პაციენტის ყოველი ვიზიტის დროს (მიუხედავად ვიზიტის მიზეზისა). აღნიშნულ ფორმაში ხდება მონაცემების და აქტივობის დაფიქსირება, კონკრეტული თარიღის შესაბამისად. 

მუხლი 7. „პაციენტის გასინჯვის ფურცელი“ – ფორმა № IV-200–5/ა (დანართი№6)
1. პაციენტის გასინჯვის ფურცელი იწარმოება როგორც პირველადი ჯანდაცვის სერვისის მიმწოდებლის (მათ შორის, სოფლის ექიმის ოფისი) ასევე სპეციალიზებული ამბულატორიული სერვისების მიმწოდებლის მიერ. მას ავსებს ექიმი–სპეციალისტი. იგი ივსება პაციენტის, როგორც პირველადი, ასევე განმეორებითი ვიზიტ(ებ)ისა და ბინაზე/ადგილზე გამოძახების ყველა შემთხვევაში. აქვე უნდა დაფიქსირდეს ინფორმაცია საავადმყოფო ფურცლის გაცემის შესახებ შესაბამისი რეკვიზიტების (საავადმყოფო ფურცლის ნომერი, ვადა) მითითებით.
1​1. პაციენტის გასინჯვის ფურცელთან ერთად, პაციენტისათვის დანიშნულების მიცემის შემთხვევაში, ექიმი ვალდებულია, აღნიშნული ასახოს დანიშნულებაში (ქაღალდის მატარებელზე ან სპეციალური ელექტრონული სისტემის დანიშნულების ველში). მატერიალური ფორმით (ქაღალდის მატარებელზე) მიცემული დანიშნულება    უნდა მოიცავდეს შემდეგ სავალდებულო ინფორმაციას: (11.07.2018 N01-30/ნ ამოქმედდეს 2018 წლის 16 ივლისიდან)
ა) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელი  პირის/დაწესებულების დასახელებას;
ბ) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელი დაწესებულების საიდენტიფიკაციო კოდს;
გ) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელი  პირის/დაწესებულების მისამართს;
დ) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელი პირის/დაწესებულების ელექტრონულ მისამართს (ასეთის არსებობის შემთხვევაში);
ე) პაციენტის სახელს, გვარს, პირად ნომერს, დაბადების თარიღს;
ვ) პაციენტის  დანიშნულების  სრულ  ჩამონათვალს (მათ შორის, ურეცეპტოდ გასაცემი) – დასახელებას, ფორმას, დოზას, რაოდენობას და მიღების წესს (რომელშიც აღნიშნულია პროდუქტის მიღების სიხშირე და ხანგრძლივობა, შეყვანის გზები და პაციენტისათვის საჭირო სხვა ინფორმაცია),  ჩამონათვალი უნდა იყოს გადანომრილი;
ზ) ექიმის სახელს, გვარს, დანიშნულების გაცემის თარიღს; დანიშნულება უნდა იქნეს დამოწმებული ექიმის ხელმოწერით.
2. ამბულატორიულად პედიატრიული სერვისის წარმოების შემთხვევაში, ბავშვის განვითარების, (მათ შორის ფსიქომოტორული განვითარების) შეფასება და ჯანმრთელობის მდგომარეობის მართვა, ისევე როგორც სხვა სერვისების შემთხვევებში წარმოებს ქვეყანაში აღიარებული ნორმებით.
21. პაციენტისათვის ნარკოტიკული საშუალებების დანიშვნის ან დოზის მომატების ყველა შემთხვევა აისახება პაციენტის „პაციენტის გასინჯვის ფურცელში“, შემდეგი წესით:
ა) ნარკოტიკული საშუალების დანიშვნამდე ან დოზის მომატებამდე ექიმი აფასებს ტკივილს, რა მიზნითაც ავსებს „ტკივილის შეფასების“ ფორმას (№IV-200-5/გ (დანართი №6​2);
ბ) ტკივილი ფასდება კლინიკური პრაქტიკის ეროვნული რეკომენდაციითა და კლინიკური მდგომარეობის მართვის სახელმწიფო სტანდარტით (პროტოკოლის) განსაზღვრული ტკივილის შეფასების სკალებით;
გ) იმ შემთხვევაში, თუ ტკივილის ინტენსივობა შეესაბამება მოქმედი კანონმდებლობით ნარკოტიკული საშუალების დანიშვნის ჩვენებას, ინიშნება ნარკოტიკული საშუალება და  „ტკივილის შეფასების“ ფორმაში (№IV-200-5/გ) მიეთითება გამოწერილი ნარკოტიკული საშუალების დასახელება და რაოდენობა, ერთჯერადი ან სადღეღამისო დოზა, რეცეპტის სპეციალური ბლანკის ნომერი და გამოწერის თარიღი.
3. სხვადასხვა სახის ტრავმის, ასევე, დამწვრობისა და ჭრილობის არსებობის შემთხვევაში, ექიმის მიერ პაციენტის, ხოლო მისი თანხმობის ან მცირეწლოვანების ან გაცნობიერებული გადაწყვეტილების მიღების უნარის არქონის ან ქმედუუნარობის შემთხვევაში, ნათესავის ან კანონიერი წარმომადგენელს გამოკითხვის შედეგად მიღებული ინფორმაციის საფუძველზე ხდება შესაბამისი უჯრის მონიშვნა. (11.07.2018 N01-30/ნ ამოქმედდეს 2019 წლის 1 იანვრიდან )

მუხლი 7​1. „გენდერული ნიშნით ქალთა მიმართ ძალადობის/სექსუალური ძალადობის დოკუმენტირების“ –  ფორმა №IV-200-5/ბ (დანართი №6​1) (9.01.2018 N 01-1/ნ გარდა პილოტური პროექტის განმახორციელებელი ჯანდაცვის სერვისის მიმწოდებელი დაწესებულებებისთვის, ამოქმედდეს 2019 წლის 1 იანვრიდან, ხოლო პილოტური პროექტის განმახორციელებელი ჯანდაცვის სერვისის მიმწოდებელი დაწესებულებებისთვის ამოქმედდეს 2018 წლის 1 თებერვლიდან)
1. მომსახურების მიმწოდებელი უფლებამოსილია, გენდერული ნიშნით ქალთა მიმართ ძალადობის და/ან სექსუალური ძალადობის მსხვერპლი პაციენტის ამოცნობა/შეფასების და შესაბამისი დოკუმენტირების უზრუნველყოფის მიზნით, პაციენტის მიერ მის მიმართ განხორციელებული ფიზიკური, სექსუალური და/ან სხვა სახის ძალადობის ფაქტის გამჟღავნებისას და/ან საეჭვო დაზიანებების არსებობის შემთხვევაში, პაციენტის გასინჯვის ფურცელთან –  ფორმა №IV-200–5/ა ერთად შეავსოს „გენდერული ნიშნით ქალთა მიმართ ძალადობის/სექსუალური ძალადობის დოკუმენტირების“ ფორმა №IV-200-5/ბ (დანართი №6​1). აღნიშნული ფორმა ივსება შემდეგი პრინციპის გათვალისწინებით: 
ა) პაციენტი ამჟღავნებს  ისტორიას ძალადობასთან დაკავშირებით (თვითიდენტიფიცირება), ან სამედიცინო შემოწმებისას ვლინდება ძალადობასთან ასოცირებული კლინიკური სიმპტომები (შფოთვითი აშლილობები, სუიციდური ქცევა, დეპრესია, პოსტტრავმული სტრესული აშლილობა და მისთ.) ან ნიშნები (საეჭვო დაზიანებები, დალურჯებები, ჭრილობები, წყლულები, ნაკბენები, დამწვრობები განსაკუთრებით მკლავებსა და სახეზე და ა.შ.); 
ბ) პაციენტი ექიმთან იმყოფება მარტო და შეუძლია კომუნიკაცია ექიმისათვის გასაგებ ენაზე (თარჯიმნის საჭიროების შემთხვევაში პაციენტს უნდა გაეწიოს პირველადი დახმარება და შემდგომი გამოკითხვა-გასინჯვა შეწყდეს კომუნიკაციის დამყარებამდე); 
გ) ძალადობაზე ეჭვის მიტანის შემთხვევაში, პაციენტის კლინიკური გამოკითხვისას (№6​1 დანართის (ფორმა №IV-200-5/ბ) პირველი პუნქტი – სკრინინგი) ძალადობასთან დაკავშირებით დასმული სამი შეკითხვიდან თუ ერთ-ერთზე პასუხი არის დადებითი. 
2.  ძალადობაზე ეჭვის მიტანის ან თვითიდენტიფიცირების (თავად მიუთითებს/აღიარებს მის მიმართ განხორციელებულ ძალადობრივ ქმედებაზე) შემთხვევაში, ძალადობის რისკის ალბათობა ფასდება რისკის შეფასების ინსტრუმენტზე (№6​1 დანართის (ფორმა №IV-200-5/ბ) მე-2 პუნქტი –  ძალადობის რისკის შეფასება) დაყრდნობით, რის საშუალებითაც გამოვლენილი მაღალი რისკის შემთხვევაში, ექიმი ვალდებულია განახორციელოს შეტყობინება სამართალდამცავ ორგანოებში. ძალადობის საშუალო და დაბალი რისკის შემთხვევაში, ხდება პაციენტის ინფორმირება  ძალადობისაგან დაცვის საკონსულტაციო ცხელი ხაზის (116 006) და არსებული ეროვნული რეფერალური მექანიზმის შესახებ ან გადამისამართება შესაბამისი მომსახურების მისაღებად. 
3. ფიზიკური და სექსუალური ძალადობის დოკუმენტირებისას ძალადობის ნიშნების შემოწმება-გასინჯვა ხორციელდება პაციენტის თანხმობით (№6​1დანართის (ფორმა №IV-200-5/ბ) მე-5 პუნქტზე ხელმოწერით)  თავიდან-ფეხებამდე პრინციპით, ჯერ სხეულის ტანსაცმლით დაუფარავი ნაწილების, ხოლო შემდეგ დაფარული ნაწილების გულმოდგინედ დათვალიერებით. აღმოჩენილი დაზიანების შემთხვევაში ისინი დატანილი უნდა იქნეს სხეულის რუკაზე (№6​1 დანართის (ფორმა №IV-200-5/ბ) 5.4 ქვეპუნქტი ) და აღიწეროს. 
4. სექსუალური ძალადობის მსხვერპლი პაციენტის მიერ არასასურველი ორსულობის ან სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებების (სგგდ) თავიდან აცილების მიზნით, ძალადობიდან უმოკლეს ვადაში (ძალადობის ფაქტიდან 72 საათის განმავლობაში, ხოლო, თუ მომართვის მომენტისთვის 72 საათი გასულია, ფაქტიდან 5 დღის განმავლობაში),  მომსახურების მისაღებად ივსება შესაბამისი ველები, რომელიც მოიცავს ამ შემთხვევაში გასატარებელი ღონისძიებების ჩამონათვალს, შესაბამისი ვადების მითითებით. 
5. სექსუალური ძალადობის მსხვერპლისათვის სამედიცინო მომსახურების მისაწოდებლად, ასევე, ივსება ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობა (სამედიცინო დოკუმენტაცია ფორმა №IV-100/ა) სექსუალური ძალადობის დიაგნოზის კოდისა (ICD2 კოდის T74.2) და დოკუმენტირების ფორმით (№6​1 დანართის (ფორმა №IV-200-5/ბ) პუნქტი 7) გათვალისწინებული შესაბამისი  ეტაპის ღონისძიებ(ებ)ის მითითებით. 
6. პაციენტის რეფერირების განსახორციელებლად დოკუმენტირების ფორმაში უნდა მიეთითოს (მოინიშნოს) შესაბამისი ღონისძიება (№6​1 დანართის (ფორმა №IV-200-5/ბ) მე-8 პუნქტის - „შემდგომი ღონისძიებები“ შესაბამისი ქვეპუნქტების (8.1.- 8.5.) მიხედვით). 
7. დოკუმენტირების ფორმას ხელს აწერს  ექიმი, რომელმაც უშუალოდ შეავსო დოკუმენტირების ფორმა და, ასევე, დამსწრე კოლეგა ექიმი ან ექთანი. 

მუხლი 8. „კლინიკურ–დიაგნოსტიკური გამოკვლევის შედეგების“ – ფორმა № IV-200–6/ა (დანართი №7) 
 კლინიკურ–დიაგნოსტიკური გამოკვლევის შედეგების ფორმა ივსება პასუხისმგებელი პირის მიერ, მათ შორის, ენდოსკოპიური კვლევების დროს. მას ასევე შესაძლებელია თან დაერთოს ჩატარებული კლინიკურ–დიაგნოსტიკური გამოკვლევების შედეგების ამსახველი სხვა ფორმები. სამედიცინო გამოკვლევის კოდ(ებ)ის მითითების შემთხვევაში, ის უნდა დაფიქსირდეს ძირითადი კლინიკური ან/და დიაგნოსტიკური გამოკვლევის ჩანაწერის ბოლოს. 

 მუხლი 9. „სამედიცინო ჩარევის ოქმი“ – ფორმა № IV-200–7/ა (დანართი №8)
 სამედიცინო ჩარევის ოქმი ივსება ამბულატორიულ პირობებში ჩატარებული მცირე ქირურგიული ჩარევებისა და პროცედურების დროს. ოქმი თან ერთვის სამედიცინო ბარათს. მას ავსებს სამედიცინო ჩარევებზე პასუხისმგებელი ექიმი. იმ შემთხვავაში, თუ ხდება სამედიცინო პროცედურების კოდის მითითება, ის უნდა დაფიქსირდეს სამედიცინო ჩარევის გრაფაში, ტექსტუალური ნაწილის შემდეგ.

მუხლი 10. „პაციენტის წერილობითი ინფორმირებული თანხმობა სამედიცინო მომსახურების გაწევაზე“ – ფორმა № IV-200–8/ა (დანართი №9)
 პაციენტის წერილობითი ინფორმირებული თანხმობა სამედიცინო მომსახურების გაწევაზე ივსება სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელი ექიმის მიერ, პაციენტის ან პაციენტის კანონიერი წარმომადგენლის თანდასწრებით, სამედიცინო მომსახურების გაწევამდე „პაციენტის უფლებების შესახებ” საქართველოს კანონის 22-ე მუხლისა და „საექიმო საქმიანობის შესახებ” საქრთველოს კანონის 44-ე მუხლის შესაბამისად. 

მუხლი 11. „ანტე/პერინატალური ანამნეზი“ – ფორმა № IV-200–9/ა (დანართი №10)
 ანტე/პერინატალური ანამნეზის – ფორმა ივსება ახალშობილის სამედიცინო ბარათის, „დაბადების შესახებ სამედიცინო ცნობა ფორმა №103/ს–84 ”, ასევე მშობლების გამოკითხვით მიღებული ინფორმაციის საფუძველზე, ექიმ–სპეციალისტის მიერ.	
	მუხლი 12. „გეგმიური მეთვალყურეობის ფორმა“ – ფორმა № IV-200–10/ა (დანართი №11)
 გეგმიური მეთვალყურეობის ფორმა – გათვალისწინებულია 0–18 წლამდე ასაკის ბავშვებისათვის. იგი განკუთვნილია პროფილაქტიკური/გეგმიური გასინჯვებისათვის. ფორმა ივსება მას შემდეგ, რაც ექიმი–სპეციალისტი მოახდენს ასაკის შესაბამისად ბავშვის განვითარების (მათ შორის ფსიქომოტორული განვითარების) შეფასებას ქვეყანაში აღიარებული ნორმების მიხედვით.

მუხლი 13. ლაბორატორიული გამოკვლევების ჟურნალი – ფორმა № IV-200–11/ა  (დანართი №12)
 ლაბორატორიული გამოკვლევების ჟურნალი იწარმოება ლაბორატორიული მომსახურების მიმწოდებელი პირის მიერ. მასში უნდა აღირიცხოს ყველა ჩატარებული ლაბორატორიული გამოკვლევის მონაცემი.

მუხლი 14. ამბულატორიული პაციენტის რეგისტრაციის ჟურნალი – ფორმა № IV-200–12/ა (დანართი№13) 
 ამბულატორიული პაციენტის რეგისტრაციის ჟურნალი იწარმოება იმ ამბულატორიული ტიპის დაწესებულებებში, სადაც პაციენტები იმყოფებიან აღრიცხვაზე (მათ შორის პირველადი ჯანმრთელობის დაცვის დაწესებულებაში, სოფლის ექიმის/სოფლის ექთნის ოფისში). 
 ჟურნალში უნდა დაფიქსირდეს როგორც აღრიცხვაზე აყვანის, ასევე აღრიცხვიდან მოხსნის თარიღი, გადაყვანის შემთხვევაში უნდა მიეთითოს მიმღები პირი (თუ ცნობილია).
 
მუხლი 15. ამბულატორიული პაციენტის ვიზიტების და ბინაზე/ადგილზე გამოძახების რეგისტრაციის ჟურნალი – ფორმა № IV-200–13/ა (დანართი№14)
 ამბულატორიული პაციენტის ვიზიტების და ბინაზე/ადგილზე გამოძახების რეგისტრაციის ჟურნალი ივსება ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებლის მიერ. 
 მასში ფიქსირდება, როგორც ვიზიტი, ასევე ექიმისა და ექთნის ბინაზე/ადგილზე გამოძახების ყველა შემთხვევა.

 დანართი №1

_________________________________	                                                            ფორმა №IV-200/ა
ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელი
 პირის/დაწესებულების დასახელება

ამბულატორიული პაციენტის სამედიცინო ბარათი №____
გვარი, სახელი, ______________________________________________________________
სქესი: ––––––––––––––––––––––– 
დაბადების თარიღი ____________	ტელეფონი __________________________________

პირადი ნომერი (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) _________________________

მისამართი _________________________________________________________________

სამუშაო ადგილი, პროფესია _________________________________________________

__________________________________________________________________________________
 შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი: ზომიერი o, მნიშვნელოვანი o, მკვეთრი o.
 სისხლის ჯგუფი__________________________ Rh-ფაქტორი ________________________
სისხლის გადასხმები______________________________________________________
					                                (როდის და რამდენი)
ალერგია _________________________________________________________________
          			(მედიკამენტი, საკვები და სხვა. რეაქციის ტიპი)

 ქირურგიული ჩარევები 
______________________________________________________________

 -----------------------------------------------------------------------------------------------------
 გადატანილი ინფექციური დაავადებები ________________________________________

______________________________________________________________________________
ქრონიკული დაავადებები (მ.შ. გენეტიკური დაავადებები) და მავნე ჩვევები

____________________________________________________________________________
 	
________________________________________________________________________________
სადაზღვევო პოლისის ნომერი ___________
სადაზღვევო კომპანია__________________________________________________________

დანართი №2
 _______________________________________
 ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელი
 პირის/დაწესებულების დასახელება
															ფორმა №IV-200-1/ა

იმუნიზაციის ცხრილი

თარიღი	ასაკი	ტუბერკულოზი	ჰეპატიტი B	დიფტერია	ტეტანუსი	ყივანახველა	ჰემოფილური 
ინფექციები	პოლიომიელიტი	წითელა	წითურა	ყბაყურა	* * *	* * *	* * *	ვაქცინა,
სერია	შენიშვნები	ხელმოწერა	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 * ჩატარებული იმუნიზაცია აღინიშნება „ +” ნიშნით
 ** ჩაუტარებელი იმუნიზაცია აღინიშნება „- ” ნიშნით და შენიშვნის გრაფაში მიეთითება მიზეზი
 *** თავისუფალ გრაფებში შესაძლებელია მიეთითოს სხვა ჩატარებული იმუნიზაციის მონაცემები

დანართი №3

____________________________________________
ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელი
 პირის/დაწესებულების დასახელება
 															ფორმა №IV-200-2/ა
 ზოგადი მონაცემების ცხრილი

თარიღი	სიმაღლე	წონა
	არტერიული წნევა
T/A	გულის
შეკუმშვის
სიხშირე P	სუნთქვის სიხშირე
R	ტემპერატურა To C
	სხვა
*	სხვა
*	

									

									

									

* სერვისის მიმწოდებელი უფლებამოსილია ცხრილის თავისუფალ გრაფაში დააფიქსიროს სხვა, მისთვის საჭირო ობიექტური მონაცემი

დანართი №4
___________________________________________
ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელი
 პირის/დაწესებულების დასახელება
															ფორმა №IV-200-3/ა

დასკვნითი დიაგნოზების ცხრილი
თარიღი	დიაგნოზი (ICD-10კოდი)	ექიმის ხელმოწერა	

			

			

			

			

დანართი №5
______________________ 
ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელი
 პირის/დაწესებულების დასახელება
															ფორმა №IV-200-4/ა
პირველადი ჯანმრთელობის დაცვის სერვისების მიმწოდებელთათვის

თარიღი	მიმართვის მიზეზი
ICPC-2-R	წინასწარი დიაგნოზი
ICPC-2-R	გამოკვლევები (სადიაგნოსტიკო პროცედურები/მანიპულა-ციები;
კონსულტაციები; რეფერალი)
ICPC-2-R	საბოლოო დიაგნოზი
ICPC-2-R	საბოლოო დიაგნოზი
ICD-10	შენიშვნა	

							

							

							

							

დანართი №6
________________________ 
ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელი
 პირის/დაწესებულების დასახელება

 ფორმა №IV-200-5/ა

პაციენტის გასინჯვის ფურცელი

კონსულტაციის სახე ________________________ სამედიცინო ბარათის № _____________

პაციენტი______________________________________
				             (სახელი, გვარი, ასაკი)
 _______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
ექიმის სახელი, გვარი_______________________ თარიღი_____________

(დანართი №6(11.07.2018 N01-30/ნ ამოქმედდეს 2019 წლის 1 იანვრიდან)

_____________________________________ 
ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელი
 პირის/დაწესებულების დასახელება

ფორმა №IV-200-5/ა

პაციენტის გასინჯვის ფურცელი

კონსულტაციის სახე __________________ სამედიცინო ბარათის № _____________
პაციენტი_________________________________________________________________
				                                       (სახელი, გვარი, ასაკი)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

ტრავმის შემთხვევაში: 
მომართვა განხორციელდა ტრავმიდან_________ წთ-ში.
ტრავმის სახე:
ავტოსაგზაო: - ქვეითი- ველოსიპედი - ავტომობილი
სხვა მექანიზმით:  - სიმაღლიდან ვარდნა  - გაჭყლეტა - ___________ (დაკონკრეტდეს)

დამწვრობა: -თერმული -ქიმიური -ელექტრო –მოყინვა
ჭრილობა:  - ცეცხლნასროლი  -ცივი იარაღით
- საყოფაცხოვრებო ტრავმა - საწარმოო ტრავმა
- თვითდაზიანება - განზრახ დაზიანება 
 
ექიმის სახელი, გვარი___________________ თარიღი___________)

დანართი 61 (9.01.2018 N 01-1/ნ გარდა პილოტური პროექტის განმახორციელებელი ჯანდაცვის სერვისის მიმწოდებელი დაწესებულებებისთვის, ამოქმედდეს 2019 წლის 1 იანვრიდან, ხოლო პილოტური პროექტის განმახორციელებელი ჯანდაცვის სერვისის მიმწოდებელი დაწესებულებებისთვის ამოქმედდეს 2018 წლის 1 თებერვლიდან)
ფორმა №IV-200-5/ბ

გენდერული ნიშნით ქალთა მიმართ ძალადობის/სექსუალური ძალადობის დოკუმენტირება 
(ივსება 16 და ზემოთ ასაკის პაციენტისათვის)
(შევსებული ფორმა შეიცავს კონფიდენციალურ ინფორმაციას)

1.	სკრინინგი	
	
შევსების თარიღი	
                           /                                                /	

პაციენტის სახელი, გვარი ----------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------

დაბადების    -------/ --------------------------/ ---------   ასაკი ------
                    რიცხვი                 თვე                      წელი

პაციენტის პირადი ნომერი ------------------------------------------

საცხოვრებელი მისამართი -------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------

ტელ. ნომერი ----------------------------------------------------------
პაციენტის სქესი:   □ მდედრობითი      □ მამრობითი	პაციენტი:

□ მარტოა    □ ახლავს ოჯახის წევრი
(მიუთითეთ ვინაობა)---------------------------
□ ახლავს მეგობარი
(მიუთითეთ ვინაობა)----------------------
□ ახლავს პოლიციის თანამშრომელი 
(მიუთითეთ ვინაობა)----------------------
□ ახლავს სოციალური მუშაკი (მიუთითეთ ვინაობა)----------------------
□ სხვა (მიუთითეთ ვინაობა)--------------------	
აუხსენით პაციენტს, რომ:  	
•	ყველა პაციენტს უსვამთ შეკითხვას ოჯახში ძალადობის/ქალთა მიმართ ძალადობის შესახებ;
•	ამ საკითხით იმიტომ ინტერესდებით, რომ ქალთა მიმართ ძალადობის შემთხვევები საკმაოდ ხშირია, რაც საფრთხეს უქმნიდეს მათ სიცოცხლეს და ჯანმრთელობას. გსურთ, რომ დაეხმაროთ ისეთ პაციენტებს, რომლებსაც ეს პრობლემა აწუხებთ;
•	მას აქვს უფლება, თქვენ მიერ ძალადობასთან დაკავშირებით დასმულ შეკითხვებს არ უპასუხოს;
•	ინფორმაცია, რასაც პაციენტი თქვენ გაგანდობთ, კონფიდენციალურად დარჩება თქვენ შორის, გარდა იმ შემთხვევებისა, თუ გამოიკვეთა, რომ პაციენტი და/ან მისი შვილები სერიოზული საფრთხის წინაშე დგანან მოძალადის მხრიდან (განისაზღვრება რისკის შეფასების ფორმაზე დაყრდნობით).	
შეეკითხეთ:	
კითხვა 1: თქვენს მეუღლეს/პარტნიორს ან/და ოჯახის სხვა წევრს  თქვენი დაშინების ან დასჯის მიზნით მიუმართავს თუ არა ისეთი ქმედებისათვის, რამაც მოგაყენათ ტანჯვა ან ტკივილი?	o დიახ         o არა	
კითხვა 2: ბოლო 6 თვის განმავლობაში თქვენ მიმართ განხორციელებულა თუ არა ისეთი აგრესიული ქმედება, როგორიცაა - დარტყმა, ცემა, მოხრჩობის ან მოგუდვის მცდელობა?   o დიახ         o არა
	თუ „დიახ“, მონიშნეთ შესაბამისი ქმედება:
დარტყმა o, ცემა o, მოხრჩობის ან მოგუდვის მცდელობა o ?	
კითხვა 3: გყავთ შვილები? o დიახ         o არა 
	თუ „დიახ“,
შესწრებიან თუ არა ისინი თქვენ მიმართ განხორციელებულ ძალადობას o ?
დაზარალდნენ ისინიც o	
ინსტრუქცია: 	
•	იმ შემთხვევაში, თუ ზემოთ მოცემულ სამივე კითხვაზე პაციენტი პასუხობს „არას“ - მიაწოდეთ ინფორმაცია (გადაეცით საინფორმაციო ბროშურა) ძალადობისაგან დაცვის ეროვნული ცხელი ხაზის და არსებული რეფერალური მექანიზმის შესახებ ან/და გადაამისამართეთ შესაბამისი მომსახურების მისაღებად; 
•	იმ შემთხვევაში, თუ ზემოთ მოცემული სამი შეკითხვიდან ერთ-ერთზე პასუხი არის „დიახ“  - გააგრძელეთ შეკითხვების დასმა რისკის შეფასების კითხვარის მიხედვით (იხ. სექცია 2):	
თუ სკრინინგი (ზემოთ მოცემული 3 კითხვის დასმა) ვერ განხორციელდა, შეავსეთ:	სკრინინგი ვერ განხორციელდა რადგან: 
o პაციენტს თან ახლდა მეუღლე/პარტნიორი
o პაციენტს თან ახლდა ოჯახის სხვა წევრი
o პაციენტმა უარი განაცხადა პასუხის გაცემაზე
o სამედიცინო პერსონალისათვის არ იყო უსაფრთხო გარემო პაციენტის გამოსაკითხად
o სხვა (მიუთითეთ) ------------------------------------------------------------------	
2.	ძალადობის რისკის შეფასება: 	რისკის შეფასებისას გათვალისწინებული უნდა იყოს: 
•	ძალადობის სავარაუდო მსხვერპლის დამოკიდებულებები მოძალადის მიერ მის მიმართ განხორციელებულ ქმედებებთან დაკავშირებით;
•	აქცენტი უნდა გაკეთდეს განმეორებითი ძალადობის რისკ-ფაქტორების გამოვლენაზე; 
•	ექიმის პროფესიული ვარაუდი ძალადობის სარისკო ქცევასთან დაკავშირებით.	
1.	ბოლო 6 თვის განმავლობაში თქვენ მიმართ განხორციელებულმა ძალადობამ შეიძინა თუ არა უფრო ინტენსიური ხასიათი?	o დიახ	o არა	
2.	გეზღუდებათ მეგობრებთან ან ოჯახის წევრებთან კონტაქტი?	o დიახ	o არა	
3.	დაუშინებიხართ მას ცეცხლსასროლი იარაღით ან დანით?	o დიახ	o არა	
4.	ხომ არ გეშინიათ, რომ შეიძლება ფიზიკურად გაგისწორდეთ ან მოგკლათ (ხომ არ ყოფილა ამის მუქარა)?	o დიახ	o არა	
5.	გეშინიათ სახლში დაბრუნების?/გრძნობთ თუ არა თავს საფრთხეში?	o დიახ	o არა	
6.	გიცდიათ მასთან ურთიერთობის გაწყვეტაo? ხართ ამ მომენტში დაშორებული o ?	o დიახ	o არა	
7.	გაიძულებთ ფიზიკურ სიახლოვეს (სექსუალურ ურთიერთობას), როცა თქვენ ეს არ გსურთ?	o დიახ	o არა	
8.	უცემიხართ ორსულობის დროს?	o დიახ	o არა	
9.	ორსულად ხართ?  o  გყავთ 18 თვემდე ბავშვი? o	o დიახ	o არა	
10.	შვილებთან დაკავშირებით ხომ არ გაქვთ უთანხმოება?	o დიახ	o არა	
11.	უცემია o / დაურტყამს o  ბავშვებისთვის?	o დიახ	o არა	
12.	ემუქრებათ თქვენს შვილებს  საფრთხე მოძალადისგან?	o დიახ	o არა	
13.	თქვენს მეუღლეს/პარტნიორს სამართალდამცავ ორგანოებთან პრობლემები ჰქონია? o  აქვს შემაკავებელი ორდერი? o	o დიახ	o არა	
14.	არის მოძალადე ალკოჰოლზე ან ნარკოტიკულ საშუალებებზე დამოკიდებული?	o დიახ	o არა	
15.	ახორციელებს თქვენს ადევნებას? o გამუდმებით გაკონტროლებთ? o  გირეკავთ ან ამყარებს თქვენთან კონტაქტს კომუნიკაციის სხვა საშუალებებით o ?	o დიახ	o არა	
რისკის შეფასების შედეგი:	o  მაღალი 	o  საშუალო 	o დაბალი	
რისკის შეფასების კლასიფიკაცია და ინტერვენცია:	
მონიშნული დადებითი პასუხების რაოდენობა	რისკის დონე	ინტერვენცია	ინფორმირებული თანხმობა	
9 და მეტი/ ასევე - თუ დადებითი პასუხების რაოდენობა 9-ზე ნაკლებია, მაგრამ თქვენი პროფესიული ალღო გკარნახობთ რომ პაციენტი ძალადობის მაღალი რისკის ქვეშაა და/ან პაციენტი მიუთითებს, რომ ფიზიკური დაზიანებები მის მიმართ განხორციელებული ძალადობის შედეგია (თვითიდენტიფიცირება)	მაღალი	შეტყობინება სამართალდამცავი ორგანოებისათვის	სასურველია ექიმმა  მიიღოს პაციენტის ინფორმირებული თანხმობა, თუმცა, იმ შემთხვევაში, თუ იდენტიფიცირებულია ძალადობის მაღალი რისკი და/ან პაციენტი მიუთითებს, რომ ფიზიკური დაზიანებები მის მიმართ განხორციელებული ფიზიკური ძალადობის შედეგია, ინფორმაცია მიაწოდოს სამართალდამცავ ორგანოებს 	
5-დან - 9 -მდე 	საშუალო	ინფორმაციის მიწოდება ცხელი ხაზის (116 006), ეროვნული რეფერალური მექანიზმის შესახებ, უსაფრთხოების გეგმის შემუშავება. პაციენტის მდგომარეობის გადამოწმება 1-2 კვირის შემდეგ 	პოლიციაში შეტყობინების განსახორციელებლად მიზანშეწონილია, თუმცა, სავალდებულო არ არის, ინფორმირებული თანხმობის არსებობა. 	
5-ზე ნაკლები	დაბალი	ინფორმაციის მიწოდება არსებული ეროვნული რეფერალური მექანიზმის შესახებ	შეტყობინების განსახორციელებლად მიზანშეწონილია  ინფორმირებული თანხმობის არსებობა	

3. ძალადობის დოკუმენტირება
(პაციენტის ინფორმაციაზე დაყრდნობით)	ივსება მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტს აღენიშნება საეჭვო ფიზიკური დაზიანებები და/ან ამჟღავნებს ფიზიკური ან სხვა სახის ძალადობის ფაქტს (თვითიდენტიფიცირება). წინააღმდეგ შემთხვევაში, გადადით პუნქტზე: №8	
□ პაციენტს აღენიშნება საეჭვო ფიზიკური დაზიანებები, დალურჯებები, ჭრილობები, წყლულები, ნაკბენები, დამწვრობები (გაუსვით ხაზი დაზიანების ტიპს)
□ პაციენტზე განხორციელდა ფიზიკური ძალადობა
□ პაციენტზე განხორციელდა სექსუალური ძალადობა
□ პაციენტზე განხორციელდა ფსიქოლოგიური/ემოციური ძალადობა
□ პაციენტს შეეზღუდა აუცილებელ რესურსებზე ან/და სერვისებზე ხელმისაწვდომობა	
1.1.	პაციენტის თანხმობა 
(სავალდებულოა)
	ვაცნობიერებ, რომ ჩემს მიმართ განხორციელებული ძალადობის გამჟღავნების შემთხვევაში, სამედიცინო პერსონალი ვალდებულია დაარღვიოს კონფიდენციალურობა და ძალადობის ფაქტის შესახებ აცნობოს სამართალდამცავ ორგანოებს შემდგომი რეაგირების მიზნით	
პაციენტის ხელმოწერა:	
ძალადობის ისტორია: 	როდის დაიწყო ძალადობა? (მიუთითეთ დროის მონაკვეთი): 
რამდენად ხშირად ხორციელდება პაციენტზე ძალადობა? □ ხშირად; □ იშვიათად; 	
რა შეიძლება იყოს ძალადობის მაპროვოცირებელი ფაქტორი? (მოძალადის მხრიდან)	□ ალკოჰოლის ავადმოხმარება;  □ ნარკოტიკული საშუალებების ავადმოხმარება; □ სამუშაო სტრესი; □ ფინანსური პრობლემები; □ სხვა	
მოძალადის კავშირი პაციენტთან: 	□ მეუღლე/პარტნიორი
□ ყოფილი მეუღლე/პარტნიორი
□ ოჯახის სხვა წევრი (მიუთითეთ) _  _  _  _  _  _  _  _  _  
□ დაუდგენელი 
□  სხვა (მიუთითეთ) _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  	
მოძალადის სქესი:    □ მამაკაცი □ ქალი	მოძალადის რაოდენობა: □ 1;    □ 2;   □ 3;   □ 4 და მეტი
	
იმყოფება მოძალადე სამედიცინო დაწესებულებაში?	□  დიახ    □  არა 	
შესაძლებელია თუ არა მოძალადის მოსვლა სამედიცინო დაწესებულებაში? 	□  დიახ    □  არა	
3.2. პაციენტის ბაზისური პროფილი	
წონა:	სიმაღლე:	არტერიული წნევა:	პულსი:	
ემოციური მდგომარეობა (გამოკითხვის დროს)	კომუნიკაცია:	ცნობიერება:	
□აგზნებული
□ დათრგუნული
□ შეშინებული	□ თავისუფალი
□ უჭირს ლაპარაკი
□ ესმის გაჭირვებით
□ საჭიროებს თარჯიმანს	□ შენარჩუნებულია
□ მსუბუქად დაბინდულია
□ გამოხატულად დაბინდულია
□ უგონოდაა	
3.3. დეტალები ძალადობის შესახებ	
ძალადობის ადგილი:
	თარიღი:
	საათი:	
ინციდენტი, რის გამოც მიმართა პაციენტმა სამედიცინო
 დაწესებულებას (გთხოვთ, მიუთითოთ)	
	
მოძალადემ პაციენტს: 
□ სცემა/ დაარტყა
□ შეეცადა მოხრჩობას/მოგუდვას	
□ ცეცხლსასროლი  ან ცივი იარაღით მიაყენა დაზიანებები
□სხვა (მიუთითეთ) -----------------------	
1.	სექსუალური ძალადობის იდენტიფიცირების შემთხვევაში	
4.1. პაციენტის თანხმობა 
(სავალდებულოა)	ვაცნობიერებ, რომ ჩემ მიმართ განხორციელებული სექსუალური ძალადობის გამჟღავნების შემთხვევაში, სამედიცინო პერსონალი ვალდებულია, აცნობოს  შესაბამის სამართალდამცავ ორგანოებს ჩემ შესახებ; ასევე შეტყობინება განახორციელოს ძალადობის მსხვერპლთა მომსახურების კრიზისულ ცენტრში.	

პაციენტის ხელმოწერა	
4.2.სექსუალური ძალადობის დოკუმენტირება
	შეავსეთ მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ:
ა) პაციენტი გაამჟღავნებს სექსუალური ძალადობის ფაქტს (თვითიდენტიფიცირება) 
ბ) ჯერ არ განხორციელებულა სასამართლო-სამედიცინო  ექსპერტიზა
წინააღმდეგ შემთხვევაში, გადადით პუნქტზე №5 სხვა სახის ძალადობრივი აქტის ანამნეზის შეკრება და გააგრძელეთ პაციენტის გამოკვლევა	
არსებობს თუ არა ეჭვი მოძალადის მიერ რაიმე ნარკოტიკული საშუალების/წამლის გამოყენებით პაციენტის თრობის/გონების დაკარგვის მცდელობის?
                                        □ არა                   □ დიახ                        □ არ ვიცი	
მოძალადე მამაკაცის მიერ სქესობრივი კავშირი განხორციელდა 	

დიახ	
არა	
არ ვიცი	

ვაგინალურად	
□                      	
□	
□	

ანალურად	
□	
□	
□	

ორალურად	
□	
□	
□	

მოძალადის მიერ გამოყენებულ იქნა თუ არა კონდომი?
□დიახ;    □  არა;   □ არ ვიცი	

სექსუალური ძალადობის დროს გამოყენებულ იქნა თუ არა რაიმე საგანი? 
დიახ	
არა	
არ ვიცი	

□	
□	
□	

□	
□	
□	

□	
□	
□	

გთხოვთ, აღწეროთ საგანი: 

	
1.2.	საგულისხმო სამედიცინო ისტორია	
ჩატარებული აქვს პაციენტს ვაქცინაცია B ჰეპატიტზე?
	□ დიახ           □ არა        □ არაა დარწმუნებული	
ჩატარებული აქვს პაციენტს ვაქცინაცია ტეტანუსზე?
	□ დიახ    □ არა        □ არაა დარწმუნებული	
მენსტრუალური ციკლი:

□ რეგულარული    
□ არარეგულარული  

ციკლის ხანგრძლივობა.....................    დღე
	იყენებს თუ არა პაციენტი დაორსულებისაგან თავდაცვის რაიმე საშუალებებს?
□ არა      □ დიახ / თუ ‘დიახ’ რას  
.....................     	 არის თუ არა პაციენტი ორსულად?

□ არა      □ დიახ / თუ ‘დიახ’ რამდენი კვირის   
.....................   	
5. ანამნეზის შეკრება
	ქვემოთ მოცემული გრაფა ივსება როგორც ფიზიკური, ისე სექსუალური ძალადობის შემთხვევის ანამნეზის შეკრებისას, პაციენტის გადმოცემაზე დაყრდნობით	
პაციენტის თანხმობა 
(სავალდებულოა)	თანახმა ვარ, ჩამიტარდეს სამედიცინო შემოწმება პირველადი მტკიცებულებების შეკრების მიზნით. საჭიროების შემთხვევაში, შეკრებილი ინფორმაცია, შესაძლოა, გამოყენებულ იქნეს სასამართლო მტკიცებულებისათვის.	

პაციენტის ხელმოწერა	
5.1.  ძალადობის ფაქტის დაწვრილებითი აღწერა (პაციენტის სიტყვებით) :

პაციენტის, კანონიერი წარმომადგენლის ან 
ნათესავის ხელმოწერა:

5.2. გასათვალისწინებელი ფაქტორები 
	
	დიახ	არა	არ ვიცი	
შეესწრნენ თუ არა ძალადობის ფაქტს დაზარალებულის შვილები?	□	□	□	
ძალადობისას გამოყენებული იყო თუ არა იარაღი?	□	□	□	
ცდილობდა თუ არა ძალადობაგანცდილი პაციენტი თავის დაცვას?	□	□	□	
პაციენტმა დაფხაჭნა თუ არა მოძალადე?	□	□	□	
ძალადობის დროს დაკარგა თუ არა გონება პაციენტმა?	□	□	□	
5.3.  ფიზიკური გასინჯვა 	
	დალურჯებები/
სისხლნაჟღენთები	ნაიარევი	ჭრილობა	სისხლდენა	ტკივილი	
თავი	ქალას თმიანი ნაწილი	□	□	□	□	□	
	შუბლის და საფეთქლის მიდამოები	□	□	□	□	□	
	თვალები (კონიუნქტივას ჩათვლით)	□	□	□	□	□	
	ყურები	□	□	□	□	□	
	ცხვირი	□	□	□	□	□	
	ლოყები	□	□	□	□	□	
	ტუჩები, კბილები, ლორწოვანი	□	□	□	□	□	
	ნიკაპი	□	□	□	□	□	
ყელი	წინა მხარე	□	□	□	□	□	
	უკანა მხარე	□	□	□	□	□	
გულ-მკერდი (სარძევე ჯირკვლების ჩათვლით)	□	□	□	□	□	
ზურგი	□	□	□	□	□	
ბეჭები	□	□	□	□	□	
ზედა კიდურები	□	□	□	□	□	
მუცელი	□	□	□	□	□	
დუნდულები	□	□	□	□	□	
გენიტალიური მიდამო 	□	□	□	□	□	
ფეხები	□	□	□	□	□	
5.4. დაზიანებების შემთხვევაში მონიშნეთ რუკაზე და აღწერეთ:	

	
6. სამედიცინო კოდირება:

მიუთითეთ ძირითადი დიაგნოზის შესაბამისი ICD 10 კოდი და თანმხლები დიაგნოზები დაზიანების მიხედვით
	მიმართვის მიზეზი (ICPC –ის კოდები) გთხოვთ, შემოხაზოთ:	

Z03

Z12

Z13

Z20

Z25
	
პრობლემები დაკავშირებული ოჯახურ და სამეზობლო ურთიერთობებთან
პარტნიორთან ურთიერთობის პრობლემა (იგულისხმება: ემოციური შეურაცხყოფა)
პარტნიორის ქცევის პრობლემა (იგულისხმება: ფიზიკური შეურაცხყოფა, ღალატი)
მშობლებთან / ოჯახთან ურთიერთობის პრობლემები (იგულისხმება: მშობელთან / მოზრდილ ძმასთან ან დასთან / ოჯახის სხვა წევრთან ურთიერთობის პრობლემა)
ძალადობის / სიცოცხლისთვის საშიში ეპიზოდის შემდგომი პრობლემები (იგულისხმება: ფიზიკური ძალადობის, გაუპატიურების, სექსუალური თავდასხმის მსხვერპლობა)	

დიაგნოზი:
□ T74.1 ფიზიკური ძალადობა
□ T74.2 სექსუალური ძალადობა
□ T74.8 მკაცრი მოპყრობის სხვა ფორმა
□ არასათანადო მოპყრობა
□ უგულებელყოფა
□ ემოციური ძალადობა

გარეგანი მიზეზი ICD10-ის მიხედვით(X85 – Y09): -----------------------------	

7. მკურნალობა/მოვლა 
	ღონისძიებები სექსუალური ძალადობის შემთხვევაში
ქვემოთ მოცემული ველი ივსება სექსუალური ძალადობის მსხვერპლი პაციენტის მიერ შესაბამისი მომსახურების მისაღებად
	
7.1. I ეტაპის ღონისძიებები (შემთხვევიდან 72 საათის ან 5 დღის განმავლობაში) 
	მიუთითეთ ველის შევსების თარიღი:
	
ორსულობის ტესტი2
	□ შარდით განსაზღვრა 
რეზულტატი: □ დადებითი;     □ უარყოფითი	
□ გადაუდებელი კონტრაცეპცია (შემთხვევიდან 72 საათის ან 5 დღის ვადაში)	□ ლევონერგესტრელი 750მგ  12 საათში ერთხელ 
□ ლევონერგესტრელი1500მგ ერჯერადად 72 საათამდე
□ ესტრადიოლისა და ლევონერგესტრელის კომბინაცია
□ საშვილოსნოს შიდა სპირალი	

სხვა (მიუთითეთ):	
მკურნალობის ხანგრძლივობა (მიუთითეთ):

	
□ სგგდ პეპ (სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებების პოსტექსპოზიციური პროფილაქტიკა)	□ ცეფტრიაქსონი 250მგ ი.მ, აზიტრომიცინი 1000მგ პ.ო, მეტრონიდაზოლი3 2000მგ პ.ო, ერთჯერადი დოზა
□ ციპროფლოქსაცინ 5 500მგ პ.ო, აზიტრომიცინი 1000მგ პ.ო, მეტრონიდაზოლი 2000მგ პ.ო. ერთჯერადი დოზა (ცეფტრიაქსონზე ალერგიის შემთხვევაში)	
□ ბაზისური ტესტირება სიფილისზე
	□ სისხლის ანალიზი RPR მეთოდით     
□ სხვა (მიუთითეთ) ---------------------------------------	
7.2. II ეტაპის ღონისძიებები (შემთხვევიდან 2-12 კვირის განმავლობაში)	მიუთითეთ ველის შევსების თარიღი:
	
ორსულობის ტესტი4
	□ შარდით განსაზღვრა5
რეზულტატი: □ დადებითი;     □ უარყოფითი	
□ გონორეა - ნაცხის ბაქტერიოლოგია ანტიბიოტიკოგრამით6	□ საშვილოსნოს ყელის;   □ ურეთრალური;  □ რექტალური; □ სხვა	
□ ქლამიდია - ქსოვილოვან კულტურაში ან შარდში PC	□ საშვილოსნოს ყელის;   □ ურეთრალური;  □ რექტალური; □ სხვა	
□ ტრიქომონა - ნაცხის მიკროსკოპია (სველი წესით) 	□ ვაგინალური	
□ სგგდ-ის მკურნალობა არაეფექტური/არჩატარებული პეპი-ის შემთხვევაში  (მონიშნეთ  რეკომენდებული სქემა)	□ ცეფტრიაქსონი 250 მგ ერთჯერადად კუნთში (1000მგ, თუ ეჭვია გონორეულ კონიუნქტივიტზე), დოქსიციკლინი 100მგ ორჯერ დღეში პ.ო. 14 დღე, ტინიდაზოლი 2000მგ. პ.ო. ერთჯერადად
□ ცეფიქსიმი 400მგ პ.ო. ერთჯერადად, დოქსიციკლინი 100მგ ორჯერ დღეში პ.ო. 14 დღე, ტინიდაზოლი 2000მგ. პ.ო. ერთჯერადად (თუ პეპ-ის დროს გამოყენებული იყო ცეფტრიაქონი)
□ ლევოფლოქსაცინი 500 მგ ორჯერ დღეში 14 დღე7, აზიტრომიცინი 2000მგ ერთჯერადად, ტინიდაზოლი 2000მგ. პ.ო.  (ცეფალოსპორინებზე ალერგიის შემთხვევაში) 	
□ ტესტირება სიფილისი8	□ სისხლის ანალიზი RPR მეთოდით	
□ სხვა (მიუთითეთ):		
□ მკურნალობა სიფილისზე დადებითი ტესტის შემთხვევაში	□ დოქსიციკლინი 100მგ ორჯერ დღეში 14 დღე პენიცილინზე ალერგიის შემთხვევაში
□ სხვა (მიუთითეთ) ------------------------------------------------------------------------	
7.3. III ეტაპის ღონისძიებები (24 კვირის შემდეგ)
	მიუთითეთ ველის შევსების თარიღი:
	
□ ტესტირება სიფილისი	□ სისხლის ანალიზი RPR მეთოდით	
□ მკურნალობა სიფილისზე დადებითი ტესტის შემთხვევაში	□ დოქსიციკლინი 100მგ ორჯერ დღეში 14 დღე პენიცილინზე ალერგიის შემთხვევაში
□ სხვა (მიუთითეთ) ---------------------------------------------
	
სხვა ტიპის მკურნალობის რეჟიმი (მიუთითეთ)		
7.4. IV ეტაპის ღონისძიებები
	მიუთითეთ ველის შევსების თარიღი:
	
აბორტი (საჭიროების შემთხვევაში)	□ მედიკამენტოზური
□ ქირურგიული	
1.	შემდგომი ღონისძიებები 
	(მიუთითეთ თქვენ მიერ განხორციელებული შესაბამისი ღონისძიება)	
8.1. ინფორმირება (ბროშურა)	□ მიეწოდა ინფორმაცია ეროვნული რეფერალური მექანიზმის (სოციალური და იურიდიული სერვისების) შესახებ
		
1.3.	პაციენტს შეეთავაზა ინდივიდუალური უსაფრთხოების გეგმის შემუშავება  (ძალადობის საშუალო, სურვილის შემთხვევაში -  დაბალი, რისკის იდენტიფიცირების  შემთხვევაში)	□ განაცხადა თანხმობა გეგმის შემუშავებაზე
□ არ დათანხმდა გეგმის შემუშავებას	
8.3. განხორციელდა თუ არა რეფერირება? (დადებითი პასუხის შემთხვევაში, მონიშნეთ შესაბამისი ღონისძიება)	□ დიახ      □ არა	
□ შეტყობინება განხორციელდა პოლიციაში - 112
□ მიეწოდა  ძალადობისაგან დაცვის საკონსულტაციო ცხელი ხაზის ნომერი - 116 006 (24/7)
□ გადამისამართდა სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოში - 15 05
□  მიეწოდა სახალხო დამცველის ოფისის ცხელი ხაზის ნომერი  - 14 81 (24/7)
□ გადამისამართდა სასამართლო-სამედიცინო ექსპერტიზის  ჩასატარებლად
□ გადამისამართდა  აივ ინფექცია/შიდსის ტესტირებაზე
□ გადამისამართდა  სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებების პეპ-ის მისაღებად
□ გადამისამართდა კრიზისულ ცენტრში 
□ გადამისამართდა  ფსიქოლოგიური დახმარების მისაღებად პოსტ-ტრავმული სტრესული აშლილობის სამართავად
□ აღწერეთ სხვა სახის რეფერალი: ----------------------------------------------------------------------------------------	
8.4.იმ შემთხვევაში, თუ გადამისამართება არ მომხდარა, მიუთითეთ ამის მიზეზი:

8.5. პაციენტს შეეთავაზა ექიმის მიერ მეთვალყურეობის განხორციელება (1-2 კვირის შემდეგ) 	□ პაციენტმა გამოთქვა სურვილი მის მდგომარეობაზე ექიმის მიერ მეთვალყურეობის განსახორციელებლად: 
                  □ ტელეფონის საშუალებით;   □ პერსონალურად
□ პაციენტმა უარი განაცხადა შეთავაზებაზე	
ექიმის სახელი, გვარი:

ხელმოწერა:	დამსწრე კოლეგის სახელი9, გვარი (სავალდებულოა):
ხელმოწერა:	

__________
1თარჯიმნის საჭიროების შემთხვევაში პაციენტს უნდა გაეწიოს პირველადი დახმარება და შემდგომი გამოკითხვა-გასინჯვა შეწყდეს კომუნიკაციის დამყარებამდე.
2თუ ორსულობის ტესტის ჩატარების საშუალება არ არის, გადაუდებელი კონტრაცეფციის დროს გამოსაყენებელი პრეპარატის მიღება შესაძლებელია არსებული ორსულობისას ნაყოფისათვის რისკის გარეშე. აღნიშნული უნდა განემარტოს პაციენტს.
3 უკუნაჩვენებია ორსულობის პირველ ტრიმესტრში.
4 ორსულობის ტესტი ინციდენტიდან  2-4  კვირაში ტარდება იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტს ამ დროისათვის არ აღუდგება მენსტრუალური ციკლი.
 5დადებითი ტესტის შემთხვევაში, ქალის სურვილის გათვალისწინებით, უნდა მოხდეს მისი გადამისამართება აბორტის გასაკეთებლად.
 6ტესტირება სგგდ ინფექციებზე - გონორეა, ქლამიდია და ტრიქომონა ტარდება  2 კვირის შემდეგ იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტს, მიუხედავად პეპ-ის ჩატარებისა, აღენიშნება ინფექციის სიმპტომები ან პეპ არ ჩატარებულა რაიმე მიზეზით.
 7უკუნაჩვენებია ორსულობის დროს
 8 ტესტირება სიფილისზე ტარდება ინციდენტიდან 12 კვირაში
9ანამნეზის აღებასა და აღნიშნული ფორმის შევსებას აუცილებლად უნდა ესწრებოდეს კოლეგა: ექიმი ან ექთანი.

დანართი №6​2

„ტკივილის შეფასების“ ფორმა

პაციენტის სახელი, გვარი	ბარათის ნომერი:	
ტკვილს აფასებს -  პაციენტი □  ;   თანმხლები პირი  □		
დიაგნოზი: 	
ტკივილის ანამნეზის ხანგრძლივობა:	ალერგია (პრეპარატის დასახელება, ალერგიული რეაქციის ტიპი და ფორმა):	
ტკივილის არსებობა:   დიახ     □    არა    □    შეფასება ვერ ხერხდება  □  
ტკივილის ლოკალიზაცია ________________________________
სავარაუდო მიზეზი        ___________________________________
ტკივილის სახე:  ნოციცეფციური □   ნეიროპათიული  □  შერეული □ დიფერენციაცია ვერ ხერხდება  □ 
ინტენსიობა:     მსუბუქი (1-3)  □              (საშუალო 4-6)  □                         ძლიერი (7-10)  □
მუდმივობა:     მუდმივი □               ეპიზოდური □             დაკავშირებილი რაიმე ქმედებასთან □ დიფერენცირება  ვერ ხერხდება □
ტკივილის შეტევა:  მუდმივი ტკივილის ფონზე ტკივილის შეტევა (გამჭოლი ტკივილი) 
არსებობა:  დიახ □,  არა □ ;     სიხშირე   ---------------     ;          ინტენსივობა (1-10)  --------------- ;
ტკივილი უკავშირდება   -----------------------------  ;                დიფერენციაცია ვერ ხერხდება  □ ;
გრძელდება       ---------------                                      კუპრება ხდება             -------------------------     .

ტკივილის ინტენსიობა  მატულობს : _________________________ _____________________________________________________
ტკივილის ინტენსიობა  კლებულობს:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
ტკივილის კუპირება ხდება :     __________________________________________________
 ____________________________________________________         
ტკივილის გამო ჩატარებული მკურნალობა  

გვერდითი მოვლენები _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________	
ტკივილი ზემოქმედებს:
მადაზე  □  ფიზიკურ აქტიობაზე, □  ემოციაზე   □ ურთიერთობებზე  □ ძილზე  □   სხვა □ --------------
ტკივილის ფონზე აქტიურობა  :    ____________________________________
არ არის შეზღუდული □,           ზომიერად შეზღუდულია □;              მკვეთრად არის შეზღუდული □.  
ქცევის (რეაგირების) შემაფასებელი სკალა მეტყველების ფუნქციის და კომუნიაციის უნარის დარღვევის ან ცნობიერების დაქვეითების დროს 

შესაფასებელი მონაცემი                                       	0	1	2	 შეფასება (ქულა)	
სახე ან
გამომეტყველება	სახის კუნთები მოდუნებულია	სახის კუნთები დაჭიმულია, წარბები შეჭმუხნული, გამოხატულია გრიმასა (სახე დამანჭული)	ხშირად ან მუდმივად შეწუხებული, 
ყბა მოკუმული	
	
მოუსვენრობა	მშვიდი, მოსვენებული, ნორმალური მოძრაობებით	პერიოდული მოუსვენრობა,
პოზიციური მოუსვენრობა	ხშირი,მოუსვენარი მოძრაობები შეიძლება მოიცავდეს კიდურებს ან თავს		
კუნთების ტონუსი*	კუნთების ნორმალური ტონუსი	გაზრდილი ტონუსი, ხელის ან ფეხის თითები მოკუმულია	რიგიდული ტონი		
ვოკალიზაცია**	არ გამოსცემს არანორმალურ ხმებს 	პერიოდულად ოხრავს, ტირის,
სლუკუნებს ან კვნესის	ხშირად ან მუდმივად კვნესის, ოხრავს, ტირის ან  ხვნეშის		
ნუგეშისცემაზე რეაგირება	კმაყოფილია, მოსვენებული	შეხება ანუგეშებს, მაგრამ ყურადღება ეფანტება	რთულია პაციენტის ნუგეშისცემა შეხებით ან საუბრით		
ტკივილზე ქცევის (რეაგირების)  შემაფასებელი სკალა ჯამი (0–10)                          	      .  .  . /10	

•	ზურგის ტვინის დაავადების ან მისი დაზიანების შემთხვევაში კუნთის ტონუსი ნანახი უნდა იქნას დაზიანებული კერის ზევით.ჰემიპლეგიის მქონე პაციენტებში  უნდა შეფასდეს დაუზიანებელი (ჯანმრთელი) მხარე.*
•	ვოკალიზაციის შეფასება ვერ ხერხდება ხელოვნურ სუნთქვაზე მყოფ პაციენტებში.**

დანიშნულება: 
ნარკოტიკული საშუალების დასახელება და რაოდენობა      _______________________________
ერთჯერადი ან სადღეღამისო დოზა  __________________________________________________
რეცეპტის სპეციალური ბლანკის ნომერი:           _______________________________________
 გამოწერის თარიღი:                                                      ____________________________________

დანართი №7
 
_____________________________________________
ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელი
 პირის/დაწესებულების დასახელება
															ფორმა №IV-200-6/ა
კლინიკურ-დიაგნოსტიკური გამოკვლევის შედეგები
პაციენტის სახელი, გვარი ________________________________________
ბარათის ნომერი ________

ექიმის სახელი, გვარი_______________________ სპეციალობა-------------------------
ხელმოწერა-------------------------------------- თარიღი_____________

დანართი №8
____________________________________________
ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელი
 პირის/დაწესებულების დასახელება
															ფორმა №IV-200-7/ა 
სამედიცინო ჩარევის ოქმი № 
პაციენტის გვარი, სახელი 
________________________________________________________________
განყოფილება _______________________________________ ბარათის ნომერი 
 
სამედიცინო ჩარევის სახე 
_____________________________________________________________
გაუტკივარება _______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
დაწყების თარიღი, დრო ___________________________
დასრულების თარიღი, დრო ___________________________
__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
რეკომენდაცია/დანიშნულება
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ექიმი ________________________		                          ხელმოწერა __________________
 			(სახელი, გვარი)
 დანართი №9
_____________________________________________ 
ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელი
 პირის/დაწესებულების დასახელება
															ფორმა №IV-200-8/ა
პაციენტის წერილობითი ინფორმირებული თანხმობა სამედიცინო მომსახურების გაწევაზე
 მე ...........................................................................................................................................................
				                		(სახელი, გვარი)
მივიღე ინფორმაცია სამედიცინო მომსახურების გაწევის შესახებ. მკურნალმა ექიმმა გამაცნო სამედიცინო მომსახურების მიზანი, მისი მიმდინარეობა, თავისებურებანი და შესაძლო გართულებები. ასევე ჩემთვის ცნობილია სამედიცინო მომსახურებაზე უარის შემთხვევაში დამდგარი შედეგის შესახებ.
პაციენტის (ან პაციენტის კანონიერი წარმომადგენელის) 
ხელმოწერა_________________________
მე, ექიმი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
					                         	 (სახელი, გვარი)
ვადასტურებ, რომ პაციენტს პასუხი გაეცა ყველა შეკითხვაზე, რაც შეეხება მის ჯანმრთელობას, დაავადებას, მკურნალობას. ასევე მიიღო პასუხი მკურნალობის ალტერნატიულ მეთოდებზე და მის ღირებულებაზე.
 ხელმოწერა _________________			                                                                                                                   თარიღი „--------“----------- 

დანართი №10
_____________________________________________
ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელი                                             ფორმა №IV-200-9/ა
 პირის/დაწესებულების დასახელება

ანტე/პერინატალური ანამნეზი
მშობლების ასაკი ბავშვის დაბადებისას: დედა ---------------- მამა ----------------- 
ორსულობა რიგითობა ------------ ანამნეზში: აბორტი ___  თვითნებური o ხელოვნური; მკვდრადშობადობა o ჯერადობა ----------; სხვა პრობლემა ----------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
ჯანმრთელობის პრობლემები ბოლო ორსულობისას: ------------------------------------------
მედიკამენტების გამოყენება __ არა, __ კი ----------------------------------------------------
სკრინინგი სგგდ __ არა, __ კი ------------------------------------------ აივ/შიდსი __ არა, __ კი B ჰეპატიტი __ არა, __ კი
მშობიარობა (ჯერადობა) ------------- მშობიარობა: ფიზიოლოგიური __ პათოლოგიური__ ----------------------------------------------------------------------- საკეისრო კვეთა __ 
ახალშობილი - გესტაციური ასაკი -----------------; წონა; ------------ სიგრძე ------------
თავის გარშემოწერილობა:-------------; აპგარი ------- ქულა; პრობლემა დაბადებისას:-- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------სამშობიაროდან გამოეწერა ჯანმრთელი __ კი, __ არა ------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
კვების ხასიათი სამშობიარო სახლში: ბუნებრივი __ შერეული __ ხელოვნური __ (მიზეზი/საკვები)----------------------------------------------------------------
იმუნიზაცია სამშობიარო სახლში: 

იმუნიზაციის სახე	აცრის თარიღი	ბავშვის ასაკი	ვაქცინის დოზა	ვაქცინის სერია	რეაქცია
აცრაზე	
ბცჟ (BCG)						
ჰეპ B (Hep B)						
სკრინინგი
ენილკეტონურია __ კი, __ არა, შედეგი ------------------------------------------------------------ 

ჰიპოთირეოზი __ კი, __ არა, შედეგი -----------------------------------------------------------

დანართი №11
 _____________________________________________
 ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელი
 პირის/დაწესებულების დასახელება 
															ფორმა №IV-200-10/ა
გეგმური მეთვალყურეობის ფორმა
0-18 წელი
ვიზიტი ------------------ ბავშვის ასაკი ----------------- თარიღი ------------------
ზოგადი მონაცემები
	
წონა		გულის შეკუმშვის
სიხშირე P		
სიმაღლე		სუნთქვის სიხშირე
R		
თავის გარშემოწერილობა		ტემპერატურა To C

კბილები	 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38	არტერიული წნევა
T/A

ობიექტური მონაცემები
ზოგადი მდგომარეობა		
კანი		
კანქვეშა ქსოვილი		
ხილული ლორწოვანი გარსები		
პერიფერიული ლიმფური კვანძები		
კუნთოვანი სისტემა		
ძვალ-სახსროვანი სისტემა		
სასუნთქი სისტემა		
გულ-სისხლძარღვთა სისტემა		
საჭმლის მომნელებელი სისტემა		
შარდ-სასქესო სისტემა		
ნერვული სისტემა		
ფსიქო-ნევროლოგიური სტატუსი*		
*ყველა ვიზიტის დროს ფასდება ფსიქომოტორული განვითარება ასაკის მიხედვით. პრე 
და პუბერტატულ ასაკში ფასდება მეორადი სასქესო ნიშნები

კვება ___________________________________________________________________________
საყოფაცხოვრებო პირობები: ადეკვატური          __   კი          __       არა

ბავშვზე ძალადობის/უგულვებელყოფის ნიშნები:  __ არა              __   კი 

ბავშვის ქცევა / დამოკიდებულება ოჯახის წევრებთან და მეგობრებთან -----------------------

გეგმიური იმუნიზაცია ჩატარდა:   __    კი  __     არა              მიზეზი 

ფსიქომოტორული განვითარება:     ___      შეესაბამება ასაკს     __  არ შეესაბამება ასაკს

მეორადი სასქესო ნიშნების შეფასება:     ___   შეესაბამება ასაკს   ___   არ შეესაბამება ასაკს

დამატებითი მონაცემები______________________________________________________

დანართი №12

_______________________________	                                                      ფორმა №IV-200-11/ა
ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელი
 პირის /დაწესებულების დასახელება

ლაბორატორიული გამოკვლევების ჟურნალი

რიგითი №	პაციენტის სახელი და გვარი	საიდენტი-ფიკაციო
№	ჩატარე-ბის თარიღი	კვლევის 
ტიპი 
(ჩაიწეროს სიტყვიერად)	კვლევის ტიპი (ჩაიწეროს ლაბორატორიული ჩარევების კლასიფიკატორის კოდ(ებ)ის მითითებით)	კვლევა ჩაატარა

მომსახურების გამწევი სუბიექტის
სახელი და გვარი

ხელის მოწერა	

ექიმი

	
ექთანი	

	

									

									

დანართი №13

 ________________________________ 	                                                           ფორმა №IV-200-12/ა
 ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელი
 პირის/დაწესებულების დასახელება

ამბულატორიული პაციენტის რეგისტრაციის ჟურნალი
რიგითი №	სახელი, გვარი

	საიდენტიფიკ-აციო
№	მისამართი, ტელეფონი	დაბადების თარიღი	აღრიცხვაზე აყვანა	
აღრიცხვიდან მოხსნა	

თარიღი	
თარიღი

	
გარდაცვალება	
გადაყვანალია

	

გადაყვანის შემთხვევაში მიუთითეთ მიმღები დაწესებულება თუ ცნობილია

	შენიშვნა	

											

											

											

დანართი №14

_____________________________	                                                               ფორმა №IV-200-13/ა
ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელი
 პირის/დაწესებულების დასახელება
 ამბულატორიული პაციენტის ვიზიტების და ბინაზე/ადგილზე გამოძახების რეგისტრაციის ჟურნალი
№	სახელი, გვარი	საიდენტიფიკაციო
№

	მისამართი,
ტელეფონი	დაბადების თარიღი	სქესი	ასაკი	გამოძახების ან ვიზიტის მიზეზი	ამბულატორიაში ვიზიტი	ბინაზე/ადგილზე გამოძახება	თარიღი/
დრო	დიაგნოზი ICD-10	შედეგი